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ODA:客観的データ栄養評価はmade in Japan

客観的栄養データ評価(objective data assessment : ODA)とは?

✓ 栄養アセスメントの手法のひとつであり、SGAで栄養障害があると判断された患者を対象に行う。

✓ 血液化学データや尿生化学検査をはじめとした各種の検査データを基に、栄養状態を判断する。

✓  SGAと比較して、より詳細な栄養状態の判定ができる。

✓ SGAとODAから得られた情報を基に栄養療法のプランを作成、実施する。

*ちなみに、ODAとは川崎病院の井上先生が作られたmade in Japanの造語です。

<ODAの分類>

①身体計測

②血液・尿生化学的検査

③免疫能検査

④機能検査(握力、呼吸機能など)

<身体計測>

♥ BMI(Body Mass Index):体重(kg)/{身長(m)×身長(m)}

27-25 超太りすぎ、25-22普通、21-19 やせ気味、19未満 やせすぎ

体重表:          BMI 25       BMI 19

身長130cm           42kg          32kg

身長140cm           49kg          37kg

身長150cm           56kg          43kg

身長160cm           64kg          49kg

身長170cm           72kg          55kg

身長180cm           81kg          62kg

身長190cm           90kg          69kg

理想体重(IBW)比:BMIや理想体重表で求める * BMIの場合には22を理想

通常時体重(UBW):患者の通常時の体重/理想体重(IBW)

80-90% 軽度、70-79% 中等度、69%以上 高度の栄養不良

♥ 体重減少率(%):体重変化をUBWで割ったもの

期間        有意の体重減少 重症

1週間          1~2%             2%<

1ヶ月          5%             5%<

3ヶ月         7.5%            7.5%<

6ヶ月        10%               10%<

* 身長が測りにくい時の対応

臥位身長:寝たきり患者で脊柱の変形が強いものや、下肢の関節拘縮が重度のもので、背臥位をとることが困難な患者では身体の各部分の計測を行って、合計して身長とする。可能な限り脊椎に沿って、曲がった部分を頂点として部分、部分を計測して合計する。

指極長:上記のいずれの方法にても困難、例えば下肢欠損などや高度の亀背には、指極の長さをもって身長に代えることもできる。指極とは、両上肢を左右水平に完全に伸展させた時の、両手の中指先端間の距離で、これを測定する。

膝高計測による身長および体重の推定式

<男性>身長推定式: 64.02+2.12×KH−0.07×年齢 体重推定式: 1.01×KH+2.03×AC+0.46×TSF+0.01×年齢−49.37

<女性>身長推定式: 77.88+1.77×KH−0.10×年齢  体重推定式: 1.24×KH+1.21×AC+0.33×TSF+0.07×年齢−44.43
*KH: 膝高cm、AC:上腕周囲長cm、TSF: 上腕三頭筋部皮下脂肪厚mm

 

❤上腕三頭筋皮下脂肪厚(TSF:triceps skinfold thickness)

→体脂肪量の指標

❤上腕周囲長(AC:arm circumference)

→筋肉量と体脂肪量の指標

❤上腕筋囲(AMC:arm muscle circumference)

→筋肉量の指標

→ ACとTSFから算出(自動計算)

上腕筋囲長(cm)=上腕周囲長(cm)ー3.14×上腕三頭筋部皮下脂肪厚(cm)

標準の80-90% 軽度、60-80% 中等度、60%以下 高度の消耗状態 これらはJARD2001を参考にして決定(パーセンタイル値)

 

<血液・尿生化学検査>

❤血清タンパク

☆血清総タンパク(TP):アルブミンとグロブリン

アルブミン(Alb)・・・血清中に最も含有量の多いたんぱく質。半減期3週間。

生体内におけるアミノ酸の主な供給減。

膠質浸透圧の維持・生体内物質の輸送に関与。

脱水、溢水など体液量にて修飾される。

肝機能障害、ネフローゼ、消耗性疾患があると、低下をきたす。

インスリン、ステロイド、甲状機能亢進症で上昇。

* 侵襲下では、急性期の炎症性メディエーター合成が増加し、Albの合成は低下する。

* 3.5~3.0g/dL 軽度栄養不良、2.5~3.0 中等度、2.5g/dL未満 高度

* Albは採血時の姿勢や採血時間に左右される。

* 肝臓での蛋白合成能の低下 → 腹水・浮腫の発現

☆急性相蛋白:RTP(Rapid turnover protein)

トランスフェリン(Tf)・・・肝臓で合成され、Feの運搬に関わる糖蛋白。半減期1週間。

高値・・・鉄欠乏性貧血・妊娠中~後期・ステロイド投与など

低値・・・蛋白欠乏性栄養障害・ネフローゼ・急性炎症性疾患など

トランスサイレチン・・・プレアルブミンとも呼ばれる。肝臓で合成され、サイロキシン(T4)の運搬に関与する蛋白質。RBPと結合し、RBPの腎からの漏出を防ぐ。必須アミノ酸のひとつであるトリプトファンを多く含む。半減期2、3日

高値・・・腎不全・甲状腺機能亢進症・高カロリー輸液など

低値・・・ネフローゼ・肝障害など

レチノール結合蛋白・・・肝臓で作られ、レチノール(VA)との結合・運搬に関する蛋白質。半減期半日。

高値・・・慢性腎不全など

低値・・・VA欠乏症・甲状腺機能亢進症など

❤血漿脂質

☆中性脂肪(トリグリセリド)と総コレステロール

脂質は中性脂肪(TG)として体内に貯蔵されている。エネルギー供給不足の際、①糖質②脂質がエネルギー源となるため、低値では栄養不良の指標となる。長期に渡る熱量オーバーによる過剰栄養の際、脂肪分解抑制や脂肪合成亢進により高値を呈することがある。

トリグリセライド * 重症感染症などでは増加が見られることもある。

高値・・・高脂血症、糖尿病、甲状腺機能低下症、クッシング症候群、痛風、脂肪肝、膵炎など

低値・・・甲状腺機能亢進症、重症肝硬変、心不全など

総コレステロール

高値・・・高コレステロール血症、ネフローゼ、甲状腺機能低下症、閉塞性黄疸、糖尿病など。

低値・・・肝障害、甲状腺機能亢進症、貧血、白血病、慢性膵炎、慢性腎炎など。

☆コリンエステラーゼ
コリンエステラーゼ(ChE)は、肝臓でのたんぱく質合成能の指標で、Albより鋭敏との報告もある(半減期11日)。コリンエステルという物資を分解して、たんぱく質を作り出しており、AlbやPT時間などとも良好な相関を認める。

高値・・・ネフローゼ、甲状腺機能亢進症、脂肪肝、肥満、糖尿病、喘息など

低値・・・肝障害、消耗性疾患、慢性腎不全、農薬中毒など

❤血漿アミノ酸

✓ 血漿アミノ酸は体内遊離アミノ酸の5%前後であり、低栄養で低下する。

✓ 高度肝障害では、肝臓でのアミノ酸代謝障害のために高値を呈することがある。

✓ タンパク栄養障害では必須アミノ酸(特に分岐鎖アミノ酸BCAA)の低下が著明になる。BCAAが低下し、芳香族アミノ酸AAAが増加するためにフィッシャー比が重要となる。(肝硬変など)

* BTR:BCAA/tyrosine(チロシン)はフィッシャー比の代用

✓ AAAは肝臓で代謝され、肝機能の低下によって高値。BCAAは主に骨格筋で代謝され、エネルギー消費増大に伴う異化亢進で低値。

❤窒素バランス(NB:窒素平衡)

投与された窒素量と尿中に排泄された窒素量の差

生体の蛋白質、アミノ酸の必要量は、正常な生理機能を維持するために必要な量、摂取量、有効利用率によって決定される。

約2週間窒素の補給がないと、生体内タンパク量が70%程度に減少し、窒素死に至るといわれている。

・ 尿中クレアチニン

尿中クレアチニン∝FFM(除脂肪組織)∝ エネルギー必要量

FFM(Kg) = 23.3×Ucr(mg/day)+21.1

・ クレアチニン身長係数(creatinine height index:CHI)

・・・筋タンパク代謝の指標、全身の筋肉量と相関

理想24時間尿中クレアチニン排泄量= 理想体重(kg)×クレアチニン係数(男23mg/kg、女18mg/kg)

CHI(%)= 実測値/理想値(24時間尿中クレアチニンン排泄量)×100

・ 尿中3-メチルヒスチジン(3-Mehis)

筋肉量、筋タンパク代謝状態に相関し、男性・若年者で高値、女性・高齢者で低値。ストレスによる異化亢進時と低栄養で増加、慢性低栄養に伴う筋肉消耗時に低下。

<免疫能検査>

✓ 侵襲に対する生体反応経路として、神経系・内分泌系・免疫系の相互作用が働き、生体の恒常性を維持している。

✓ 免疫系、特にサイトカインを中心に複雑な情報伝達が成り立っている。

✓ 細胞性と体液性のバランスの上に成り立っている。

❤総リンパ球数(TLC:total lymphocytes count)

1000/μL未満になるとT細胞数が減少 → 細胞性免疫の低下

* 皮膚遅延型過敏反応(ツベルクリン)も使用される。

・ リンパ球サブセット

ヘルパーT細胞(Th)・・・CD4を発現し、免疫応答を活性化(リンホカイン産生、T細胞の機能誘導、B細胞の分化成熟および抗体産生)

サプレッサーT細胞(Ts)・・・CD8を発現し、免疫応答を抑制

* 低栄養状態では、Th/Tsは低下する、すなわち免疫は抑制される。

・ リンパ球幼弱化反応

リンパ球が抗原刺激で芽球様細胞に変化し分裂増殖することを幼弱化といい、PHAなどで

T細胞を刺激してT細胞のDNA合成能を測定することで評価する。低栄養で低下。

・ 皮膚遅延型過敏反応

細胞性免疫能の評価・・・ツベルクリン反応(purified protein derivative:PPD)

10~15mm:経度栄養障害、5~10mm:中等度、<5mm:高度

ただし、免疫抑制剤投与、高齢者、悪性疾患、感染症、肝不全、腎不全でも偽陰性あり。

・ 補体・・・肝で合成されるタンパク質(C3、C4)

NK活性(natural killer、ナチュラルキラー)・・・担癌患者や肝硬変において栄養状態と相関する細胞障害性リンパ球機能

免疫グロブリン・・・Bリンパ球から産生される液性免疫で、IgAなどが低下

サイトカイン・・・細胞間の伝達物資であり、代謝などと相関しているが、臨床的には栄養評価としての定量は困難

炎症性サイトカイン・・・TNFα、IL-6、IFNγなど

抗炎症性サイトカイン・・・IL-4、IL-10、TGFβなど

<まとめ>

一般的栄養適応基準 (静脈・経腸栄養ガイドライン:日本静脈経腸栄養学会

理想体重比80%以下または有意な体重減少率

② 窒素バランスの負が1週間以上継続

③ 血清アルブミン値が3.0g/dl以下

④ 総リンパ球数1000/μl以下

⑤ トランスフェリン200mg/dl以下

⑥ ツベルクリン(PPD)皮内反応直径5mm以下

* PSの低下、褥創形成または治癒遷延

 

 

 

身体計測ちゃんとやってますか?

身体計測手順   名古屋記念病院 NST

1. 身長

 ① 本人または家族からの自己申告でも可

 ② 立位身長    

 ③ 臥位身長: 寝たきりまたは外傷で起きれない患者の身長測定

   A. 背臥位にして患者の踵、臀部、背部の3点がきちんとベッドに接地した位置で、できる限り膝関節、股関節を伸展させ、頭部が真上を向いているようにして、頭頂から足底までの距離を巻尺または定規を用いて測定する。この時に巻尺または定規をベッドに置いて測定する。

B. 寝たきり患者で脊柱の変形が強いものや、下肢の関節拘縮が重度のもので、背臥位をとることが困難な患者では身体の各部分の計測を行って、合計して身長とする。すなわち、可能な限り脊椎に沿って、曲がった部分を頂点として部分、部分を計測して合計する。

 ④ 指極長

  上記のいずれの方法にても困難、例えば下肢欠損などや高度の亀背には、指極の長さをもって身長に代えることもできる。指極とは、両上肢を左右水平に完全に伸展させた時の、両手の中指先端間の距離で、これを測定する。

2. 体重

 ① 体重測定

 ② スケーラー測定

 ③ 患者さんを抱きかかえて体重計に乗り、測定者の体重を引く。

3. 膝高計測による身長および体重の推定式(資料参照)

 <男性>

 身長推定式: 64.02+2.12×KH-0.07×年齢

 体重推定式: 1.01×KH+2.03×AC+0.46×TSF+0.01×年齢-49.37

 <女性>

 身長推定式: 77.88+1.77×KH-0.10×年齢

 体重推定式: 1.24×KH+1.21×AC+0.33×TSF+0.07×年齢-44.43

   *KH: 膝高cm、AC: 上腕周囲長cm、TSF: 上腕三頭筋部皮下脂肪厚mm

やせた、肥満の患者のカロリー計算どうしてますか?

症例検討1「肥満・痩せ患者の栄養必要量は? 標準体重?現体重?それとも??」

NST回診にて、ICUへやってきました。

ICU担当医A

「患者Bさんは重症誤嚥性肺炎で緊急入院され、人工呼吸器装着中です。経腸栄養を開始しようと思うのですが、BMIが12.5とゲキ痩せで、1日投与カロリーはどれくらいがいいのでしょう?」

患者情報:77歳 男性

体重32kg 身長160cm BMI 12.5 体重減少なし(2週間/6ヶ月)

活動性-寝たきり、全介助 ストレス中等度~高度

①やせた患者の投与カロリー計算は?

TNT(Total Nutrition Therapy):

・やせた患者は、現体重で計算 ただし、極度のやせ患者は25~30kcal/kg/日で開始し、徐々に栄養量をあげていく

Nutrition 1999, An Evaluation of Resting Energy Expenditure in Hospitalized, Severely Underweight Patients.  Vol 15;384-388.

・理想体重の70%以下の患者は、30~32kcal/kg/日

Critical Care Medicine 1990, Guidelines for Refeeding the Marasmic Patient.  Vol 18;1030-1033.

・現体重で求めたH-B式の20%増しで開始、体重をモニタリングして、目標体重へ

コメディカルのための静脈経腸栄養ハンドブック:

・やせた患者は、現体重×30kcal/kg/日で開始し、体重増加を確認しながら3~4日おきに100~200kcalずつ増加させる。目標体重は理想体重の約80%とし、目標体重に達したら30~ 40kcal/kg/日にて体重をキープする(神経性食思不振症)

*Refeeding syndを疑う患者は、最初から70~80%の設定で開始

美濃良夫(褥瘡患者の栄養プラン)

・25~35kcal/kg/日 理想体重の80%以下(痩せ)、120%(肥満)は目標体重を用いる

当院では・・・

80%理想体重(BMI17.6)以下のときはHarris-Benedictの式を現体重で算出し、理想体重で算出した熱量を目標において増やしていきます。

Harris-Benedict式の限界:

基礎エネルギー消費量(BEE:Basal Energy Expenditure)

A Biometric Study of Human Basal Metabolism Harris BJA, Benedict FG Proc Natl Acad Sci USA 4(12) ; 370-373, 1918

1918年に欧米人(白人?)を対象(239名) 21~70歳

身長151~200cm   体重25~124.9kg

BMI28以上の肥満患者は男7例、女22例のみ(12.1%)

Body Cell MassまたはLean Body Massを反映

*過剰評価する可能性が高い(特に、若年者)10~15%↑

*高齢者では過少の報告もあるが、日本人では寝たきりの高齢者にはBEE×0.87が適正との意見もある

*肥満者の場合、現体重を用いると過剰、理想体重を用いると過小評価となる

*重症患者には適さない(GradeⅠ)米国栄養士会JADA 2007

参考:改訂版が2編あり

Basal metabolism data on normal men and women ( series II) with someconsiderations on the use of prediction standards. Benedict FG Am J Physiol 1928;85:607-620

Old age and basal metabolism  Benedict FG New Ebgland J Med 1935;212:1111-1122

Long法の限界

Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and proteinneeds from indirect calorimetry and nitrogen balance. Long CLet al. JPEN 1979;3:452-456

エネルギー必要量=BEE×活動係数×ストレス係数

*活動係数は原法ではベッド上安静1.2、ベッド外の活動1.3のみ

*ストレス係数にエビデンスはない

*重症患者には適さない(GradeⅠ)米国栄養士会JADA 2007

②この患者の栄養管理の注意点は?

実際に計算してみると…

Harris-Benedictの式

W:32kg H:160cm A:77歳 IBW:56.3kg

現体重  BEE=66.47+13.75×32+5.0×160-6.76×77=786kcal

TEE=786×1.0×1.2=943kcal

理想体重 BEE=66.47+13.75×56.3+5.0×160-6.76×77=1120kcal

TEE=1120×1.0×1.2=1344kcal …現体重あたり42kcal

30kcal/kg/dayとして計算

W:32kg H:160cm  IBW:56.3kg

現体重   32kg×30kcal=960kcal

理想体重 56.3kg×30kcal=1689kcal …現体重あたり52.8kcal

*理想体重で算出した場合は過剰投与にならないかを、現体重あたり何kcalになるかで確認。

*投与開始から3~4日で呼吸、循環動態、血糖値などに注意しながら1000kcalまで増やす。

*体重や血液データを見て可能であれば1200~1400kcalまで増やす。→モニタリングが重要

③肥満患者の投与カロリー計算は?

TNT(Total Nutrition Therapy):

・肥満患者は、現体重のH-B式で計算し、300~500kcalを減らす

目標は除脂肪体重を維持しながら、理想体重となるまで脂肪を減らすこと

ASPEN(American Society of Parenteral and Enteral Nutrition):

・可能な限り間接熱量測定を用いる

ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) :

・肥満患者(120%理想体重以上)は、補正体重によるH-B式で計算

理想体重の91~119%肥満患者は、現体重でも理想体重でもどちらでもよい

*補正標準体重 = {(現在の体重(kg)- 理想体重)×0.25 } + 標準体重(kg)

コメディカルのための静脈経腸栄養ハンドブック:

・肥満患者は、理想体重と現体重の中間を用いてH-B式にて算定

美濃良夫(褥瘡患者の栄養プラン)

・25~35kcal/kg/日  理想体重の80%以下(痩せ)、120%(肥満)は目標体重を用いる

当院では・・・

肥満の場合は通常と同じくHarris-Benedictの式を理想体重で算出し、エネルギー必要量とします。

まとめ

*必要量の算出方法にはさまざまな考え方があります。

*重要なのはモニタリング

どの計算方法を採用しても、その後の経過をきちんとモニターし必要に応じて投与量を変更しながら管理していくことが大切だと考えます。