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緩和ケアにおける予後指標のエビデンス

がん終末期の予後指標のエビデンス


1) Palliative Prognostic Score(PaP score)
① Pirovano M, et al. A new palliative prognostic score: A first step for the staging  od terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 17;231-239, 1999
対象:1992年10月から1993年11月までに22のイタリアのがんセンターに入院した519名の末期固形がん患者(骨髄腫、腎腫瘍、血液腫瘍を除く)。平均生存日数32日。
方法:患者の36のパラメーターについて生存日数を目的変数として多変量解析を行った。その有意な因子をスコア化して、生存日数の予測に応じて3群に分けて生存率を比較した(Kaplan-Meier法)。
結果:呼吸苦、食思不振、Karnofsky Performance Status(KPS)、臨初的予後予測(週)、総白血球数、リンパ球%によるスコア化を行い、A群:30日生存確率70%超178例、B群:30-70%205例、C群:30%未満136例に分けられた。平均生存日数は、A群64日、B群32日、C群11日と有意差を認め、それぞれの30日生存予測率は82.0%、52.7%、9.6%であった。
  得 点       30日生存確率       生存期間の95%信頼区間
0 ~ 5.5点       > 70%            67 ~ 87 日
5.6 ~ 11点     30 ~ 70%           28 ~ 39 日
11.1 ~ 17.5点    < 30%            11 ~ 18 日
スコア
臨床的な予後の予測     1 ~ 2 週           8.5
                  3 ~ 4 週           6.0
                  5 ~ 6 週           4.5
                  7 ~10 週           2.5
                 11 ~12 週           2.0
                   > 12 週            0

Karnofsky Performance Scale   10 ~ 20           2.5

                                                                             ≧ 30             0

食欲不振               あり             1.5

                                                              なし              0

呼吸困難               あり             1.0

                                                              なし              0

白血球数(/mm3)         >11000             1.5

                                                         8501 ~ 11000          0.5

                                                                 ≦ 8500             0

リンパ球(%)          0 ~ 11.9             2.5

                                                     12 ~ 19.9             1.0

                                                          ≧ 20                0
* Karnofsky Performance Scale
普通の生活・労働が可能。特に介護する必要はない       100
                                      90
                                      80

労働はできないが、家庭での療養が可能。日常生活の大部分で症状に応じて介助が必要

                                      70
                                      60
                                      50

自分自身の世話ができず、入院治療が必要。疾患がすみやかに進行している:

動けず、適切な医療・介護が必要                  40

全く動けず、入院が必要                       30

入院が必要。重症、精力的な治療が必要              20

危篤状態                                10

② Maltoni M, et al. Successful validation of the palliative prognostic score in terminally ill cancer patients. J Pain Symptom Manage 17;240-247, 1999
対象:1996年1月から8月までに14のイタリアの緩和ケアセンターに入院した451名の末期固形がん患者(骨髄腫、腎腫瘍、血液腫瘍を除く)。肺18.6%、大腸・直腸14.9%、胃12.0%、肝胆膵11.5%で65.4%が局所進行癌、55.7%が遠隔転移あり。平均生存日数33日。
方法:PaP scoreに応じて3群に分けて予後を比較した。
結果:A群:127例、平均生存日数76日(37-87)、B群:206例、32日(28-89)、C群:118例、14日(11-18)と有意差を認めた。A群の30日生存予測率は86.6%、51.6%、16.9%であった。
<追試>
※ Glare P, et al. Independent prospective validation of the PaP score in terminally illpatients refered to a hospital-based palliative medicine consultation service. J Pain Symptom Manage 22;891-898, 2001
 オーストラリアの大学病院の緩和ケア相談サービスの末期患者100名(がん以外も含む)にPaPスコアを算定し、A群予後60日(41-89)、B群34日(25-40)、C群8日(2-11)で、1ヶ月の生存率はそれぞれ66%、54%、5%であった(全体予後30日)。
※ Glare PA, et al. Diagnostic accuracy of the palliative prognostic score in hospitalized patients with advanced cancer. J Clin Oncol 22;4771-4776, 2004
 オーストラリアの大学病院に入院した98名の末期がん患者にPaPスコアを算定し、A群64名は予後17W、B群32名は7W、C群4名は1W未満であった(全体予後12W)。1ヶ月の生存率は、それぞれ97%、59%、25%であった。

※ Tassinari D, et al. The palliative prognostic score and survival in patients with advanced solid tumors receiving chemotherapy. Support Care Cancer16;359-370, 2008
 化学療法目的に入院した消化器がんおよび非小細胞肺がん患者173名にPaPスコアを算定し、A群150名の予後26W、B群23名8Wで、生存率でも有意差を認めた(全体予後26W)。
* Numico G, et al.Survival prediction and frequency of anticancer treatment in cancer patients hospitalized due to acute conditions. Role of clinical parameters and PaP score. Support Care Cancer2011 May 11(Epub)
 イタリアの腫瘍専門の総合病院に入院した固形がん患者208名にPaPスコアを算定し、A群155名、B群44名、C群9名の4週間の生存率はそれぞれ89.0%、61.4%、22.2%で有意差を認めた(全体予後19W)。また、12Wの生存率はそれぞれ63.4%、30.5%、6.1%であり、単・多変量解析でも予後の因子としてPaPスコアは有意であった。12W以上生存すると判断した患者の精度は84%で、そのなかで4W以内に死亡した患者は20.5%のみであった。
※ Tarumi Y, et al. Evaluation of the palliative prognostic score (PaP) and routinely collected clinical data in prognostication of survival for patients referred to a palliative care consultation service in an acute care hospital. J Pain Symptom Manage 2011 Apr 6(Epub)
 カナダの急性期病院に入院した患者958名(がん患者777名を含む)にPaPスコアを算定し、A群418名予後89日、B群303名35日、C群237名4日であった。1ヶ月生存率はそれぞれ、78%、55%、11%であった。これには、がんの有無やせん妄の有無に影響を受けなかった。

2) Palliative Prognostic Index (PPI)
① Morita T, et al. The palliative prognostic index: a scoring system for survival prediction of terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 7;128-133, 1999
対象:
Training set: 1996年9月から1997年8月までに聖隷三方ヶ原病院緩和ケア病棟に入院した終末期がん患者150名
Testing set: 1997年10月から1998年4月までに聖隷三方ヶ原病院緩和ケア病棟に入院した終末期がん患者95名
方法・結果:
Training set: 患者の予後に関する多変量解析を行い、有意因子であったものを組み合わせてPPIを作成。PPIのスコア別に生存率を355回計算し、A群(PPI≦2)68例155±20日(117-194)、B群(2<PPI≦4)126例89±7.7日(74-104)、C群(4<PPI)161例18±2.9日(13-24)と有意差を認め、Kaplan-Meire法のによる生存曲線でも差を認めた。PPIが6より大きい場合に3週間以内に死亡する感度73%、特異度87%、4より大きい場合に6週間以内に死亡する感度70%、特異度85%であった。
Testing set: PPIのスコア別に生存率を233回計算し、A群(PPI≦2)40例134±11日(113-155)、B群(2<PPI≦4)78例89±7.7日(76-103)、C群(4<PPI)115例23±2.9日(17-29)と有意差を認めた。最終的に95例の入院時の評価でPPIが6より大きい場合に3週間以内に死亡する感度83%、特異度85%、4より大きい場合に6週間以内に死亡する感度79%、特異度77%であった。
Palliative Performance Scale   10 ~ 20                    4
                         30 ~ 50                   2.5
                                         ≧ 60                      0
経口摂取量*             著明に減少(数口以下)           2.5
                     中程度減少                  1.0
                        (減少しているが数口よりは多い)
                     正常                        0

浮腫                  あり                       1.0 

                                                               なし                        0

安静時呼吸困難          あり                        3.5

                                                             なし                         0

せん妄                あり                        4.0     (原因が薬物単独,臓器障害に伴わないものは含めない)

                                                             なし                         0
* 消化器閉塞のため高カロリー輪液を施行している場合は0点とする。
“Palliative Performance Scale
       起居       活動と症状     ADL   経口摂取     意識レベル 
100            正常の活動が可能
                症状なし      
 90   100%     正常の活動が可能         正常
      起居     いくらかの症状がある                     
 80  している  いくらかの症状はあるが  自立                 清明
           努力すれば正常の活動が
                可能          
 70          何らかの症状があり
    ほとんど 通常の仕事や業務が困難
     起居     明らかな症状があり                                       
 60  している  趣味や家事を行うことが 時に介助
                困難                 正常
 50 ほとんど                   しばしば  または
     座位か                    介助    減少          清明
    横たわって                                      または
      いる                                         混乱   
 40 ほとんど                   ほとんど
     臥床    著明な症状があり      介助                 清明
 30       どんな仕事もすることが             減少        または
                困難                               混乱
 20 常に臥床                   全介助   数口以下       または
                                                  傾眠   
 10                                マウスケアのみ      傾眠
                                               または昏睡

<追試>
※ Morita T, et al.Improved accuracy of physicians’ survival prediction for terminally ill cancer patients using the palliative prognostic index. Palliative Medicine 15;419-424, 2001
 聖隷三方ヶ原病院緩和ケア病棟に入院したがん終末期患者に対して、前半150例は主治医が判定した予後と実際の予後の相関が、PPIを判定基準に用いた後半108例の方が有意に精度が高く相関が良好となった(相関係数0.64→0.74、4週間未満に死亡率58%→77%)。
※ Store CA, et al. Prospective validation of the palliative prognostic index in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 35:617-622, 2008
 アイルランドの大学病院に治療目的に入院したがん患者194例に対してPPIを算定し、1群(PPI≦4)117例予後68日(52-115)、2群(4<PPI≦6)27例21日(13-33)、3群(6<PPI)50例5日(3-11)と有意差を認めた。さらに、PPIが6より大きい場合に3週間以内に死亡する感度86%、特異度76%、4より大きい場合に6週間以内に死亡する感度91%、特異度64%であった。
※ Hyodo I, et al. Development of a predicting tool for survival of terminally ill cancer patients. Jpn J Oncol 40:442-448, 2010
 新しく開発したJPOS-PI(Japan palliative oncology study-prognostic index)を日本の6施設において算定し、PaPスコアやPPIと予後の精度について比較したところ、PPIは低リスクと中リスク患者の鑑別が困難であったが、JPOS-PIおよびPaPスコアは良好であった。
1か月生存率               低リスク        中リスク       高リスク
JPOS-PI           81%         48%        11% 
PaPスコア          81%         51%        7.1%
PPI              59%         65%        32%
平均生存日数               低リスク        中リスク       高リスク
JPOS-PI           67(42-50)   29(24-35)    10(8-12)
PaPスコア          62(45-79)   33(26-40)     8(6-10)
PPI              46(15-77)   51(39-63)    17(14-20)

スコア
臨床的な予後の予測         1 ~ 2 週           6.5
                             3 ~ 4 週           3.0
                             5 ~ 6 週           2.0
                              7週 ≦             0

意識                不清明             1.5

                                                             清明              0

胸水                中等度-高度          1.5

                        なし-軽度             0

白血球数(/mm3)         ≧10000            1.5

                                                            <10000             0

リンパ球(%)               <20              2.0

                           ≧20               0
低リスク        0-3.0

中リスク        3.5-5.5

高リスク        6.0-13

高齢者PEG造設の問題点

近年、NST活動や栄養ケアマネジメントの導入によって、高齢者の栄養管理としてのPEG造設の適応が増加し、地域連携パスの作成などの試みが行われている。しかし、欧米では、認知症や高齢者の栄養法として経管栄養やPEGの見直しのレビューが報告されており、本邦でも同様な患者のPEGの安全性が議論されている。今回われわれは、PEGパス試行時に経験したPEG造設が問題となった2症例を報告する。

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症例 1: 90歳代 女性

【主訴】  嚥下困難、誤嚥性肺炎 

【既往歴】 1997年 脳梗塞にて左片麻痺、高次脳機能障害

【現病歴】 脳梗塞後遺症にて2000年より老人施設入所中であったが、

  1年前より嚥下困難となり、誤嚥性肺炎をくり返す。2006年3月中

  旬に誤嚥から窒息があり、同年4月上旬にPEG造設目的にて当院

  紹介入院。

【入院時現症】 血圧134/85mmHg、脈拍86/分、体温36.5℃

     体重29.2kg、身長135cm、BMI 16.0

     TSF 4mm (5~10%)、AMC 13.8cm (5%↓)

     Alb 2.6g/dl、総リンパ球数 1829/μl 

  Performance Status 4    入院時栄養評価 中等度栄養不良

 

 

症例 2: 70歳代 男性

【主訴】  嚥下困難、誤嚥性肺炎 

【既往歴】 2002年 脳梗塞にて左片麻痺、高次脳機能障害

      頭蓋咽頭腫手術、心筋梗塞、胃潰瘍、甲状腺機能低下症

【現病歴】 脳梗塞後遺症にて2003年より療養型病床入院中であった 

  が、2ヶ月前から食事摂取量が低下し、嚥下障害が増悪してきたと

  して、2006年3月中旬にPEG造設目的にて当院紹介入院。

【入院時現症】 血圧130/60mmHg、脈拍68/分、体温35.5℃

     体重49.4kg、身長170cm、BMI 17.1

     TSF 5mm (5%↓)、AMC 18.9cm (10~25%)

     Alb 3.1g/dl総リンパ球数 2581/μl 

  Performance Status 4     入院時栄養評価 中等度栄養不良

これら2症例における問題点:

1. PEG造設および管理が簡便との誤解

2. PEG造設にて栄養状態が改善して、予後も改善するとの認識

3. 転院や処置に伴う患者本人の精神的・肉体的ストレス

4. PEGの適応とアフターケアに関する施設間格差

5. 患者本人や家族の希望が反映されにくい地域連携

転院による環境変化への高齢者の適応力低下

<高齢者の身体的要因>

 ・ 意志表示が困難

 ・ 症状がはっきりしない、またはほとんどない

 ・ 検査所見にもあらわれにくい

 ・ ストレスに対する予備力がない

<環境因子>

 ・ ほとんどが本人の意向を確認できない

 ・ 病院間の申し送りなどの連携不十分

 ・ 明らかに苦痛な検査が増加する

 ・ 地域連携パス

*過去の国内の報告でも、必ずしもPEGの造設に伴う合併症や、造設後の短期予後も良好とは言えません。

*海外でも、必ずしも日本と同じ環境ではありませんが、造設後の予後あまりよくないようです。

*患者さんに必要なPEGが本来の適応で、医療者や転院のために必要なPEGというのは当院ではお勧めしていません。基本的には、家族および施設、介護スタッフと十分に話し合って、PEGの適応を決定しています。