摂食嚥下障害患者に対する栄養療法(2016年4月29日)

1. 脳卒中患者の摂食嚥下障害に対する栄養療法

✓早期に経腸栄養を開始した患者(1週間以内)は、静脈栄養を行って経腸栄養の開始

が遅れた患者に比べて、6か月後の死亡率が低かった(42.4% vs 48.1%)。

✓経鼻胃管の口径は逆流には関係しないが、太いチューブは訓練に影響する。

✓PEGに関しては、発症後7~10日以内の急性期に行った群の方が、経鼻経管栄養を行った群よりも死亡率が高く、機能予後も悪かったという報告あり。これに対して、1か月後にPEG栄養を開始した患者は、経鼻経管栄養患者に比較して栄養状態も予後もよかったとの報告あり。したがって、PEGの実施は、先ず細径の経鼻経管栄養を行いつつ、嚥下訓練の効果をみながら、長期が予想される場合に1か月を目安に施行する。

✓亜急性期は経腸栄養を中心に栄養管理を行い、摂食・嚥下機能評価を行って安全に経口摂取に移行することを目指す。

✓慢性期は経口摂取への移行が望ましいが、経腸栄養が長期になる場合や摂食・嚥下障害が強い場合は胃瘻などを活用する(食べるためのPEG)。

✓急性期(発症から1週間以内)は、静脈栄養のみ。亜急性期(発症から3,4週間以内)の神経症状が安定するまでは、状態に応じた栄養管理とリハビリを開始する。発症後1ヶ月以降の慢性期は嚥下の評価を行い、長期方針をたてる。

急性期(発症または手術後3~4日)・・・脳浮腫がピークとなり、約1週間で軽快する。脳の治療を優先しながらPPNを行い、できるだけ早期より(3~4日目)経腸栄養を開始する。脳圧亢進などのために嘔吐が続くときには、経口摂取は避ける。

亜急性期(発症後または手術後3~4週間)・・・できる限り経口摂取を進めていくが、嘔吐や合併症のために困難な場合はTPN、摂食・嚥下障害があれば評価を行い、訓練を開始する。PPNから経口摂取、経腸栄養へ移行していく。

慢性期・・・神経症状が固定する時期で、意識状態や嚥下機能で栄養療法を決定していく。経口摂取が不十分であれば、ENを行うが、長期の場合にはPEGを考慮する。

2. 認知症の摂食嚥下障害に対する栄養療法

✔ 認知症患者の摂食嚥下障害の有病率は、13~57%とされる。

✔ 認知症患者は、病状の進行とともに摂食嚥下障害の合併が見られるようになる。

✓ 認知症の摂食嚥下障害の具体例

食べない、口を開けない

食べることを忘れる

食べるものが認知できない

食べるための準備(買物、調理など)ができない

食事に集中できない、中断する、停止する

他のものに気を取られる、固執する

他人の食事が気になる、とってしまう

食べ物以外のものを食べてしまう

食事の速度がはやい、口に詰め込む

お箸や食器が使えない、手づかみや直接口で食べる など

✓ 各認知症の病態に応じた対応(認知症の栄養管理参照)

http://www20.atpages.jp/hospynst/?page_id=1518

✓ 認知症の摂食嚥下障害に対して、特殊な栄養療法はない

3. サルコペニア、老嚥による摂食嚥下障害に対する栄養療法

✓ 投与エネルギー量は、20~30kcal/kg(現体重)/日に設定する。

✓ 炭水化物の投与量は、健常高齢者と同等。

✓ 脂質は、骨格筋量の減少や運動負荷を勘案してやや控えめに設定。

✓ タンパク質は、1.0~1.5g/kgを目安に十分量を投与する。

✓ BCAAは有用な可能性があり、リハビリテーションの前後に摂取をすすめる。 ✓ ロイシン、ミルクプロテインに有用性があるかもしれない。

✓ ビタミンD700~1000IU/日(1.75~2.5μg/日)摂取で転倒リスクが減少し、筋量・筋力増大の可能性あり。

✓ ビタミンB6、B12もホモシスティン濃度が上昇し、有効な可能性。

✓ 抗酸化薬(ビタミンACEなど)や降圧薬ACE阻害剤が有用との報告もあるが、エビデンスはない。

✓ ホルモン剤(成長ホルモン、テストステロン、エストロゲン)の投与が有用な可能性もあるが、副作用の面から推奨されない。

✓ クレアチニン、HMB(βヒドロキシβメチル酪酸)、ω-3系脂肪酸なども検討されている